ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny. J

Disusun Oleh :

Wahdani Laela Khayati

10.0601.0140

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH MAGELANG

FAKULTAS ILMU KESEHATAN

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

2011

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA PADA Ny. J

A.    PENGKAJIAN

1.      Karakteristik demogafi

a.      Identitas diri klien

·         Nama Lengkap                      :  Ny. J

·         Tempat, tanggal lahir            :  Magelang, 1931

·         Jenis kelamin                         :  Perempuan

·         Status perkawinan                 :  Janda

·         Agama                                   :  Islam

·         Suku bangsa                          :  Indonesia

·         Pendidikan terakhir               :  SD

·         Alamat                                  :  Kaweron, RT 02 RW 04 Muntilan

·         Pekerjaan                               :  Pensiunan Janda

b.      Keluarga

·         Nama                                     :  Tn. A

·         Alamat                                  :  Kaweron, RT 02 RW 04 Muntilan

·         Hubungan dengan klien        :  Anak

c.       Riwayat Pekerjaan dan Status Ekonomi

·         Pekerjaan saat ini                  :  Pensiunan Janda

·         Pekerjaan sebelumnya           :  Petani

·         Sumber pendapatan              :  Pensiunan Janda

·         Kecukupan pendapatan        :  Cukup

d.      Aktifitas rekreasi

·         Hobi                                      :  Memasak

·         Berpergian                             :  Mengaji

2.      Pola kebiasaan sehari- hari

a.       Nutrisi

Klien mengatakan makan 2 kali sehari dan mengatakan nafsu makan menurun serta rasanya tidak ingin makan. Klien mengatakan perasaan penuh pada perut sebelum makan. Klien alergi terhadap makanan yang mengandung protein hewani seperti ikan laut.

b.      Eliminasi

·         BAK

Klien mengatakan buang air kecil sebanyak 5  kali sehari. Dan saat malam hari biasanya terbangun tengah malam untuk buang air kecil dan kemudian tidur lagi. Tidak ada keluhan yang berhubungan dengan BAK.

·         BAB

Klien mengatakan frekuensi BAB nya  tidak pasti, kadang 3 hari sekali dengan konsistensi lembek. Klien mengeluh perut terasa penuh dan tidak nyaman karena BAB tidak lancar. Kalau kesulitan BAB mengkonsumsi buah, seperti buah pepaya.

c.       Personal higiene

Klien mengatakan mandi sebanyak 1 kali sehari menggunakan sabun mandi. Dan menggosok gigi sebanyak 1 kali dalam sehari menggunakan pasta gigi dan mengatakan melakukan gosok gigi apabila mulut sudah terasa tidak nyaman. Klien mencuci rambutnya sebanyak 1 kali dalam 1 minggu dengan menggunakan shampo. Klien memotong kukunya 2 kali dalam seminggu dan kuku klien bersih. Kebiasaan mencuci tangan menggunakan sabun jarang dilakukan.

d.      Istirahat tidur

Klien mengatakan tidak ada keluhan dalam tidur, lama tidur malam 6 jam dan tidur siang selama 2 jam dan tidak pasti dilakukan.

e.       Kebiasaan mengisi waktu luang

Klien mengatakan saat waktu luang dilakukan untuk melihat TV, berkebun (pergi ke sawah) atau memasak(membuat kue).

3.      Status kesehatan

a.       Status kesehatan saat ini

·         Keluhan utama dalam 1 tahun terakhir         :\

Pendengaran berkurang. Mengatakan kalau ekstermitas bagian bawah sering merasakan nyeri.

·         Gejala yang dirasakan           :

-          Sakit pada telinga bagian kiri.

-          Terjadi penurunan dalam menangkap suara.

-          Nyeri pada ekstermitas bawah kalau terlalu banyak beraktivitas.

·         Upaya mengatasi                   : 

Pada Pendengaran : belum dibawa ke dokter, karena takut dan mengatakan kalau ini adalah adalah pengurangan pendengaran karena berhubungan dengan usianya yang sudah tua.

Ekstermitas yang nyeri :  Dipijit.

b.      Riwayat kesehatan masa lalu

Riwayat dirawat di Rumah Sakit            :  Pernah dirawat di Rumah Sakit Sebanyak 1 kali karena mengalami pendarahan akibat keguguran.

c.       Observasi

a.       TTV

·         Nadi                     :  70 x/menit

·         Tekanan darah      :  110/80 mmHg

·         Suhu         :   36,5 °C

·         RR            :   22 x/menit

b.      Berat Badan (BB)/ Tinggi Badan (TB)

BB                  :  38 kg

TB                  :  145 cm

c.       Rambut          : Bersih, tidak ada kutu dan ketombe. Warna sudah 

                        berubah putih.

d.      Mata  

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan penglihatan. Sklera berwarna putih keruh, konjungtiva anemis tetapi belum pernah dilakukan pemeriksaan Hb sehingga tidak tahu menderita anemia atau tidak, pupil isokor.

e.       Hidung

Hidung bersih, tidak ada polip.

f.       Telinga

Klien mengatakan pengurangan pada pendengaran pada telinga kiri , telinga kanan dan kiri kotor. Klien mengatakan membersihkan telinga sebanyak 1 kali dalam 1 minggu.

g.      Mulut, gigi, bibir

Mulut bersih, gigi bersih (menggunakan gigi palsu), bibir pucat.

h.      Payudara

Klien mengatakan tidak ada masalah dengan payudaranya. tidak ada kelainan seperti adanya benjolan. Bentuknya sudah merata karena usia yang sudah tua sehingga tidak ada penumpukan lemak.

i.        Dada

I          : Datar

P         : Simetris, dan getaran sama

P         : Terdengar suara sonor

A        : Tidak ada suara napas tambahan.

j.        Abdomen

I          : Warna kulit tidak sama, tidak Ada benjolan

A        : Peristaltik usus 8x/menit

P         : Terdengar suara Timpani

P         : Tidak ada nyeri tekan

k.      Kulit

Kulit bersih, warna kulit tidak merata, elastisitas berkurang dan keriput. Tidak ada luka.

l.        Ekstremitas atas

Bersih dan tidak terjadi edema.

m.    Ekstemitas bawah

Bersih dan tidak terjadi edema, tidak menggunakan alat bantu.

4.      Lingkungan tempat tinggal

a.       Kebersihan dan kerapian ruangan            :

Rumah bersih dan rapi.

b.      Penerangan                       :  Penerangan cukup baik karena terdapat beberapa jendela yang memudahkan cahaya masuk serta jumlah lampu juga cukup.

c.       Sirkulasi udara                 :  Baik, karena terdapat beberapa jendela untuk keluar masuk udara, atap rumah tinggi sehingga tidak pengap.

d.      Keadaan Kamar mandi dan WC  :  Bersih dan tidak bau.

e.       Pembuangan air kotor                  :  Di selokan dengan aliran yang lancar.

f.       Sumber air minum                        :  Sumur.

g.      Pembuangan sampah                    :  Di bakar.

B.     ANALISA DATA

No	Symtom	Etiologi	Problem
1.	DS : Klien mengatakan rasa untuk mendengarkan menurun. DO : -          Perubahan kemampuan untuk mengerti. -          Perubahan pola komunikasi, penurunan ekspresi wajah. -          Telinga kotor.	Perubahan penerimaan, transmisi,atau integrasi sensosi.	Gangguan persepsi sensorik : pendengaran
2.	DS : -          Klien mengatakan keinginan untuk makan berkurang. -          Klien mengatakan perasaan penuh pada perut sebelum makan. DO : A : BB : 38 kg       TB : 145 cm B : - C : Konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat dan kering. D : -	Ketidakmampuan mengingesti makanan.	Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
3.	DS : Klien mengeluh nyeri sendi dan tulang pada ekstremitas bawah jika terlalu kelelahan beraktivitas. P : Kelelahan Q : Menusuk-nusuk R : Pada ekstremitas bawah. S : 3 T : hilang timbul. DO : -          Ekspresi menahan nyeri. -          Perilaku pendistraksi (merintih). -          Melindungi anggota yang nyeri.	Faktor biologis	Nyeri Akut

C.     DIAGNOSA KEPERAWATAN

1.       Gangguan persepsi sensorik : pendengaran berhubungan dengan Perubahan penerimaan, transmisi,atau integrasi sensosi.

2.      Resiko Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan Ketidakmampuan mengingesti makanan.

3.      Nyeri Akut berhubungan dengan Faktor biologis.

D.    RENCANA KEPERAWATAN

Hari/ tanggal	No Dx	Tujuan dan Kriteria Hasil	Intervensi	Rasional
Jumat,23 maret 2012, 08.00	1	Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam masalah gangguan persepsi pendengaran teratasi dengan kriteria hasil: a.       Dapat mempertahankan komunikasi terhadap orang lain. b.      Telinga bersih dan mampu menjaga kebersihannya. c.       Mengungkapakn perasaan nyaman dan aman.	1.      Kaji penyebab adanya gangguan pendengaran. 2.      Bersihkan telinga, pertahankan kominukasi 3.      Berbicara perlahan-lahan dan jelas. 4.      Beri penjelasan pada keluarga dan klien tentang perawatan pada telinga klien.	1.      Mengetahui penyebab terjadinya gangguan pada pendengaran 2.      Telinga bersih dan menghindari adanya gangguan karena telinga kotor. 3.      Supaya klien mampu menangkap informasi. 4.      Untuk menentukan tindakan yang tepat serta partisipasi keluarga dalam perawatan anggota keluarga yang lansia
	2	Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam masalah resiko ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh dapat teratasi dengan kriteria hasil: a.       Tidak ada penurunan berat badan dari berat badan semula. b.      Adanya peningkatan motivasi untuk makan.	1.      Kaji penyebab ada gangguan pemenuhan nutrisi. 2.       Timbang Berat badan dan observasi keadaan umum klien 3.      Tentukan makanan kesukaan klien dan usahakan mendapat makanan tersebut. 4.      Berikan makanan yang mengandung serat. 5.      Sediakan makanan yang hangat-hangat. 6.      Berikan sikap fowler waktu makan. 7.      Jamin kecukupan cairan. 8.      Sajikan makanan yang membutuhkan sedikit dikunyah. 9.      Berikan pendidikan pada keluarga dan klien tentang nutrisi. 10.  Sarankan klien untuk melakukan  perawatan pada mulut sebelum makan.	1.      Menentukan penyebab terjadinya gangguan pemenuhan nutrisi. 2.      Untuk keadaan klien. 3.      Meningkatkan nafsu makan klien. 4.      Untuk mencegah konstipasi. 5.      Untuk meningkatkan selera makan. 6.      Untuk menghindari tersedak. 7.      Agar kebutuhan cairan tercukupi. 8.      Untuk membantu peningkatan nutrisi yang mampu dimakan. 9.      Untuk memberi pendidikan pada klien tentang nutrisi dan mengajak keluarga dalam perawatan anggota keluarga lansia. 10.  Meningkatkan nafsu makan.
	3	Setelah dilakukan tindakan selama 3 x 24 jam masalah nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria hasil: a.       Mengungkapkan perasaan nyaman. b.      Nyeri berkurang (skala 1) atau hilang. c.       Mencoba metode nonfarmakologis untuk mengurangi nyeri.	1.      Kaji penyebab nyeri dan karakteristiknya. 2.      Lakukan kegiatan fisik sesuai kemampuan. Dan batasi aktivitas. 3.      Pertahankan lingkungan yang aman. 4.      Pertahankan kenyamanan, baik dalam keadaan istirahat maupun aktivitas. 5.      Beti tindakan kenyamanan untuk meningkatkan relaksasi seperti pemijatan.	1.      Untuk mengetahui penyebab nyeri. 2.      Untuk memelihara dan meningkatkan kekuatan otot serta menjaga klien agar tidak kelelahan 3.      Untuk mencegah terjadinya jatuh. 4.      Untuk meningkatkan kenyamanan dan mengurangi nyeri. 5.      Untuk mengurangi nyeri.

E.     IMPLEMENTASI

Hari, tanggal, jam	No Dx	Implementasi	Respon	Paraf
Jumat , 23 Maret 2012, 09.00 12.30 16.00   Sabtu, 24 Maret 2012, 08.00 08.30 10.00 10.30 13.00 16.00 Minggu, 25 Maret 2012 09.00 10.00	1. 2. 1. 2. 3. 3 2 2. 1. 3.  3. 2. 3 1 2	-       Mengkaji penyebab adanya gangguan pendengaran. -       Mengkaji penyebab adanya gangguan pemenuhan nutrisi dan tanda-tanda fisik kekurangan nutrisi. -       Mentukan makanan kesukaan klien. -       Menggunakan cara bicara yang pelahan-lahan dan jelas -       Menyediakan makanan hangat dan menyarankan posisi fowler saat makan. -       Menjamin kecukupan cairan. -       Mengkaji penyebab nyeri dan karakteristik nyeri. -       Melakukan kegiatan  fisik sesuai kemampuan dan membatasi aktivitas klien. -       Menyarankan klien melakukan oral higien sebelum makan. -       Menyediakan makanan yang hangat, mudah dikunyah dan yang disukainya. -       Menjamin kecukupan cairan. -     Memberikan makan tinggi serat. -          Membersihkan telinga, dan mempertahankan kominukasi -          Memberi penjelasan pada keluarga dan klien tentang perawatan pada telinga klien. -          Memberikan lingkungan yang nyaman untuk klien beristirahat. -          Memberikan tindakan pemijatan pada bagian ekstermitas bagian bawah. -          Memberikan pendidikan pada keluarga untuk memberikan makanan yang sehat dan yang disukai anggota lansianya. -          Memberikan pendidikan pada keluarga untuk mengurangi aktivitas anggota lansianya agar tidak terlalu kelelahan. -          Memberi penjelasan pada klien didampingi keluarga untuk menjaga kebersihan telinga dengan cara berbicara yang perlahan-lahan dan pelan. -          Menimbang berat badan klien dan mengobservasi keadaan umum klien.	Klien mengatakan adanya penurunan pendengaran pada telinga kiri dan telinga kotor karena jarang dibersihkan. Klien  berpendapat mungkin karena aspek penambahan usia sehingga dirinya mengalami penurunan pendengaran. Telinga kotor. Klien mengatakan nafsu makan berkurang dan perut terasa penuh. BB : 38 kg, TB : 145 cm, konjungtiva anemis, mukosa bibir pucat. Klien mengatakan makanan yang disukai adalah makanan yang ada kuahnya dan suka lauk “ketak” Klien mengerti dan mampu mendengarkan apa yang dibicarakan serta mampu berkomunikasi dengan baik. Klien mau makan sebanyak 4 sendok  nasi hangat menggunakan sayur kacang bersantan dengan lauk tempe bacem goreng. Klien makan dengan posisi fowler. Klien menghabiskan minum sebanyak 200 cc teh anget manis. Klien mengatakan merasa nyeri pada ekstremitas bagian bawah apabila terlalu kelelahan. Rasanya menusuk-nusuk. Dengan skala 3. Klien melakukan kegiatan menyapu halaman dan setelah itu berisitirahad serta tidak melakukan aktivitas yang berat. Klien melakukan oral higien dengan menggunakan pasta gigi. Klien mengatakan ada peningkatan selera makan dan Klien mau makan sebanyak setengah porsi dengan bubur hangat, sayur “mbayung bersantan” dengan lauk “ketak”. Klien minum 200 cc teh hangat manis. Klien makan buah pepaya. Klien mau dan telinga menjadi bersih. Ada sedikit peningkatan dalam pendengaran. Klien paham dan mengerti. Keluarga dan klien paham serta mau merawat dan menjaga kebersihan telinganya . Klien bisa beristirahat dengan optimal dan tidak merasa nyeri pada ekstermitas bawah. Klien merasa nyaman dan nyeri hilang. Keluarga paham dan akan memberikan asupan makanan yang bergizi serta menyediakan makanan yang disukai anggota lansianya. Keluarga paham dan akan mengurangi aktivitas lansianya agar tidak terlalu kelelahan sehingga mengurangi tidak terjadi nyeri. Klien mengerti dan paham serta merasa telinga nyaman apabila bersih. Klien mampu mempertahankan komunikasinya dengan orang lain. BB : 38 kg. Tidak ada penurunan berat badan pada klien. Konjungtiva anemis, mukosa bibir lembab.

F.      EVALUASI

Hari,Tanggal, Jam	No. Dx	Evaluasi	Paraf
Minggu, 25 maret 2012, 12.00	1.	S : Klien mengatakan gangguan pada pendengaran (penurunan), setelah dibersihkan menjadi nyaman dan gangguan pendengaran sedikit berkurang. O : Klien mampu mempertahankan komunikasi dengan orang lain A   : Masalah teratasi. P : Menyuruh keluarga melanjutan perawatan mandiri pada klien.
Minggu, 25 maret 2012, 12.00	2.	S : Klien mengatakan adanya peningkatan selera makan. O : Adanya peningkatan porsi makan, tidak ada penurunan berat badan. A: BB : 38 kg   TB : 145 cm. B: - C: Konjungtiva anemis, mukosa bibir lembab D: - A : Masalah teratasi. P : Menyuruh keluarga melanjutan perawatan mandiri pada klien.
Minggu, 25 maret 2012, 12.00	3.	S : Klien mengatakan nyeri berkurang (skala 1) dan kadang hilang. O : Klien tampak rileks dan terlihat nyaman. A: Masalah teratasi. P : Menyuruh keluarga melanjutan perawatan mandiri pada klien.

DAFTAR PUSTAKA

Maryam, R.Siti, Dkk.2008.Mengenal Usia Lanjut dan Perawatannya. Jakarta:Salemba Medika.

Taylor, Cynthia M.2010.Diagnosis keperawatan:dengan rencana asuhan.Jakarta:EGC.

Wahyudi Nugroho.1999.Keperawatan Gerontik.Jakarta:EGC.